国家矿山安全监察局河北局

2021年7月25日10时许，冀中能源股份有限公司邯郸郭二庄矿一坑（以下简称郭二庄矿一坑）复采02工作面安装过程中发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失135.6万元。
依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，7月25日经报请邯郸市人民政府同意，成立由河北煤矿安全监察局邯郸监察分局为牵头单位，市应急管理局、市公安局中华分局、市总工会为成员单位的事故调查组，负责具体调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、调阅资料、人员问询和技术分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失等，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故单位处理有关责任人员及防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故煤矿概况
（一）矿井基本情况
郭二庄矿包括郭二庄矿一坑、二坑，矿长主持矿行政全面工作，党委书记主持矿党委全面工作。事故矿井郭二庄矿一坑位于河北省武安市北约13km处，隶属于冀中能源股份有限公司邯郸分公司（以下简称邯矿集团），国有重点煤矿，证照齐全，事故发生时处于生产状态，现有员工3623人，现核定生产能力为180万t/a，2021年计划生产原煤150万吨，1-7月生产原煤84.7734万吨。
（二）安全生产管理情况
1.证照情况。郭二庄矿采矿许可证号为C1300002009051120016126，有效期至2021年9月30日；安全生产许可证号为（冀）MK安许证字〔2009〕0022，有效期至2022年11月30日；矿长李聚振，安全生产知识和管理能力考核合格证号为140104196802011457，有效期至2021年9月12日；企业统一社会信用代码为91130400072072345F。
2.组织机构。配备有矿长、党委书记、总工程师和分管安全、生产、机电等副矿长。设有综采一区、综采二区、综掘一区、综掘二区、综掘三区、巷修区、机电区、运输区等基层生产单位。事故区队为综采二区，在册145人，日常出勤105人左右，区长马爱国，支部书记高同岭，设4名副区长、4个班组，现井下共3个作业地点，分别是22201工作面、复采01工作面拆除和复采02工作面安装。2021年7月18日开始每天由6点班和2点班负责复采01工作面拆除、复采02工作面安装作业，事故班组为6点班，跟班区长张立，班组长何秋善。
（三）矿井开采条件
目前开采2^#煤层和9^#煤层，自燃倾向性为Ⅲ类不易自燃，煤尘无爆炸性，无冲击地压倾向性，水文地质类型为复杂，2020年鉴定为低瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量3.27m³/min，相对涌出量1.77m³/t。
（四）开拓部署及生产系统现状
矿井采用立井暗斜井开拓，分为±0m和-300m两个水平，五个采区，±0m水平有下组煤一采区、二采复采地区，-300m水平有南翼一采区、南翼二采区、南翼三采区，南翼一采区、南翼二采区为生产采区。
二、事故区域情况
（一）事故地点情况
事故地点位于一水平二采复采地区的复采02工作面，是该地区第2个工作面，回收原一水平二采区分层开采后剩余煤炭，煤层平均厚度1.31m，平均倾角23°。复采02工作面为安装工作面，切眼内共需安装66架ZY3000/10/20型号（重11t）的综采液压支架（以下简称支架），切眼平均坡度17°，靠近老塘侧铺设22kg/m轨道，轨距600mm。切眼上口安装一部JSDB-16回柱绞车，钢丝绳直径24.5mm，切眼内安装一部JH-20回柱绞车，钢丝绳直径21.5mm。支架在切眼内由下向上安装，使用切眼上口的回柱绞车将装载支架的车盘（2.3m×1.35m）下运到安装位置，再使用切眼内安装的回柱绞车将支架从车盘上卸下，最后使用单体液压支柱等将支架调整到位。
（二）现场勘查情况
事故地点距复采02工作面切眼上口23.4m，事故段平均坡度17°，两股轨道水平偏差6-7mm。切眼内调头用回柱绞车边缘距轨道边缘0.6m，切眼内和切眼上口两部绞车“四压两戗”齐全，声光信号齐全、完好，两部绞车钢丝绳无明显外伤，钩头完好。
现场已安装45架支架，装载第46^#支架的车盘发生明显倾斜，第46^#支架在车盘上发生侧移，一侧尾梁顶住老塘巷帮，仅剩老塘侧上方固定支架和车盘的1条螺栓，其余3条已拆卸。
三、事故发生、救援、报告及善后处理
（一）事故发生经过
7月25日4时，综采二区6点班召开班前会，跟班副区长张立、班长何秋善等15名人员参加，何秋善安排了生产任务，张立安排何秋善带领4人到复采01工作面回撤支架，安排职工韩彦起、李文学、李彦风、张现红、韩利杰、王二兵6人到复采02工作面安装支架，2名电工到风巷拖运电缆，1名泵站司机操作乳化泵。约6时，王二兵等6人先后到达复采02工作面，李文学负责操作切眼内回柱绞车，韩利杰负责操作切眼上口回柱绞车，韩彦起、王二兵负责卸支架、摆正支架，李彦风、张现红负责调整摆正支架的高度、连接液压管路。约9时40分，第46^#支架运至卸架位置，韩利杰将切眼上口的绞车手刹按到底，并在绞车那看着，韩彦起开始将切眼内回柱绞车的钩头利用40T链子连接到车盘上支架底座拉环上，李文学在紧固定切眼内回柱绞车电机的螺栓，王二兵拆卸车盘上固定支架的螺栓。约9时50分，韩彦起已将钩头与车盘上的支架连接好，王二兵已拆完靠煤帮侧的2条固定螺栓，正在支架和老塘巷帮间拆卸靠老塘侧车盘下方的固定螺栓，即第3条固定螺栓，用洋镐敲打将螺栓拆卸下后，支架突然发生侧移，造成车盘发生倾斜，将王二兵挤压在老塘巷帮。韩彦起、李文学呼喊王二兵姓名，无应答。附近的李彦风、张现红、韩利杰，马爱国听到喊声后，立即赶到46^#支架处，看到第46^#支架连同车盘发生倾斜，王二兵被支架挤压在老塘巷帮，两个臂膀、胸部及以下挤住了，头没挤住，脸憋得通红。马爱国一边安排职工用液压点柱将支架顶开，一边向矿调度室汇报事故情况。
（二）事故救援情况
10时，马爱国向矿调度室汇报02复采工作面安装支架卸车时支架倾斜，王二兵被挤在帮上。值班副矿长刘根宝要求马爱国迅速组织人员抢救并护送王二兵升井，矿长李聚振安排郭二庄矿医院医生下井抢救。10时12分，马爱国向调度室汇报王二兵被挤在帮上初步诊断没有呼吸。王二兵被救出后，马爱国、韩彦起等5人制作简易担架将其抬到在二采车场等待的电机车上。约11时，王二兵被护送至东斜井井底，遇见救援的医生，11时07分，伤员升井。
（三）事故报告经过
约10时30分，郭二庄矿一坑向市应急管理局和邯郸监察分局报告了事故情况。接报后，邯郸分局立即向河北煤矿安全监察局、邯郸市委市政府电话汇报了事故情况，同时，填报了生产安全事故统计信息直报系统、事故调查子系统和应急综合业务系统。约11时55分，邯郸监察分局分别向河北煤矿安全监察局、邯郸市委市政府报送了生产安全事故报告（〔2021〕第1期）。
（四）善后处理情况
事故发生后，截止2021年8月3日，遇难矿工善后事宜已全部处理完毕。
四、事故原因和性质
（一）事故直接原因
作业人员未按措施要求顺序拆除固定螺栓，在拆卸掉第3条固定支架的螺栓后，支架突然绕剩下的1条螺栓转动并倒向老塘侧，将其挤压在老塘侧巷帮上致死。
（二）事故间接原因
1.现场施工人员违章作业。职工王二兵在拆卸固定支架的螺栓时，先拆除了煤帮侧的2条固定螺栓。
2.现场安全措施落实不到位。拆卸支架固定螺栓时，班组长没有在现场统一指挥。
3.未执行“互保”、“联保”措施。事故当班未安排联保、互保。
4.安全监督检查不到位。综采二区未发现并制止职工违章作业；安监部督促安检员履行安全检查责任不到位；相关管理人员督促落实安装技术措施不力；矿长组织职工安全生产教育不到位，督促落实隐患排查不到位，各级管理人员均未及时发现并消除生产安全事故隐患。
5.安全教育、培训不到位。贯彻复采02工作面安装技术措施不力；职工岗位危险预知、辨识能力较低，安全意识差。
（三）事故性质
经调查认定，郭二庄矿一坑“7·25”运输事故是一起安全生产责任事故。
五、事故有关责任人认定及责任单位的处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
1.王二兵，群众、合同制工人，维修工。未按措施要求顺序拆除车盘上固定支架的螺栓，安全意识差，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
2.何秋善，群众，劳务派遣工，当班班长。当班安全生产第一责任人。没有发现和制止职工违章作业，也没有落实“互保”、“联保”措施，对事故的发生负有主要责任。建议给予降级处分。
3.张立，群众，综采二区副区长，事故当班跟班，对复采02工作面6点班安装的安全生产负全责。未安排班长在现场统一指挥，没有及时发现和排除拆卸固定支架螺栓存在的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。建议给予撤职处分。
4.马爱国，中共党员，综采二区区长，负责全区安全管理工作，综采二区安全生产第一责任人。督促落实安装技术措施不力，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。
5.高同岭，中共党员，综采二区党支部书记。按照“党政同责、一岗双责”原则，共同承担安全生产责任，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务处分。
6.李胜斌，群众，安监部安检员，当班负责检查复采01工作面拆除和复采02工作面安装安全隐患。履行当班安全检查责任不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予降级处分。
7.李鹏雷，中共党员，郭二庄矿一坑副总工程师兼安监部部长，协助安全副矿长工作。对组织安检员学习复采02工作面安装技术措施监督检查不力，监督安装技术措施落实和督促安检员履行职责不到位，对事故发生负有重要责任。建议给予记大过处分。
8.张尔江，中共党员，生产技术部部长，协助生产副矿长工作，复采02工作面安装工作总负责人。督促安装技术措施落实不到位，对事故发生负有重要责任。建议给予撤职处分。
9.陈永会，中共党员，郭二庄矿副矿长，协助矿长抓一坑安全生产全面业务工作，负责一坑回采、准备等工作，分管综采一区、综采二区等单位。复采02工作面安装支架以来未到该工作面监督检查，督促安装技术措施落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。
10.刘海洋，中共党员，郭二庄矿副矿长，负责一坑安全管理及安全生产标准化等工作，分管安监部。督促安装技术措施落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。
11.李聚振，中共党员，郭二庄矿矿长，负责行政全面工作，对安全、生产、经营负总责，矿安全生产第一责任者。组织职工安全生产教育不到位，督促落实隐患排查不力，安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有领导责任。建议给予降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
12.张永海，中共党员，郭二庄矿党委书记，负责党委全面工作。按照“党政同责、一岗双责”原则，共同承担安全生产责任，对事故发生负有领导责任。建议给予降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
（二）对责任单位实施行政处罚的建议
冀中能源股份有限公司郭二庄矿一坑发生一起死亡1人的生产安全责任事故，建议由邯郸分局给予三十五万元的行政罚款。
六、事故防范措施建议
（一）扎实推进煤矿安全专项整治三年行动，从根本上消除事故隐患
此次事故发生在安全生产专项整治三年行动集中攻坚阶段，暴露出煤矿安全专项整治还存在差距，邯矿集团及郭二庄矿一坑要深刻剖析事故深层次原因，纳入“两个清单”,制定切实可行的治理措施，推进整改落实，加大专项整治攻坚力度，不断提升煤矿本质安全水平。
（二）加强机电运输安全生产大排查，切实层层落实安全生产主体责任
按照全面深入开展煤矿安全生产大排查要求，郭二庄矿一坑要立即开展运输安全隐患大排查，查找“看不到、想不到、查不透”和“看惯了、习惯了、干惯了”的问题，找准深层次问题，制定长效制度，落实岗位职责，消除隐患根源。邯矿集团要落实主体责任，检查指导郭二庄矿一坑自查自改工作，督促落实整改措施。
（三）强化安全管理水平，促进全员提高安全意识
要严格落实岗位安全生产责任制和职工“互保”、“联保”等各项管理制度。规范用工管理,提高员工素质,加强安全教育和培训，增强各级各类人员的安全意识，提高员工的安全知识水平和危害辨识能力。要召开警示教育会,深入开展事故案例警示教育，提高全员法律意识。
（四）落实风险防控和隐患排查双控机制，提升安全保障水平
切实落实现场作业安全隐患排查和风险管控措施,结合运输现场实际条件，定期全面分析运输各环节可能存在的风险，分级管控，采取有效措施，防止风险转变为隐患。定期全面排查隐患，落实和完善治理措施,推动现场管理水平提高。

冀中能源股份有限公司邯郸郭二庄矿一坑
“7·25”事故调查组
2021年8月4日

作者:梁晓峰 (责任编辑：wl) 点击: 次